Morfina, gabapentyna lub ich połączenie w bólu neuropatycznym

Sprytnie zaprojektowane i starannie przeprowadzone badanie crossoverowe opisane przez Gilron i in. (Wydanie z 31 marca) pokazuje lepszą kontrolę bólu neuropatycznego połączeniem morfiny i gabapentyny niż z pojedynczymi lekami lub placebo. Chociaż podziwiamy skrupulatność badaczy, zachwycamy się również niezwykle sztywnym przyleganiem większości pacjentów do wymagającego i złożonego schematu leczenia. Musimy stwierdzić, że była to bardzo wyselekcjonowana grupa wysoce zmotywowanych i wymagających pacjentów. Jest prawdopodobne, że mają wiele więcej cech osobowości wspólnych ze sobą niż z ogólną populacją.
Biorąc pod uwagę, że poprawa nastroju jest związana ze zmniejszeniem percepcji nasilenia bólu, co powtórzyło się w tym badaniu, prawdopodobne jest, że odpowiedź na jakąkolwiek terapię lekową jest wysoce zależna od osobowości. Prowadzi nas to do pytania, czy ten wynik można zastosować do reszty pacjentów z bólem neuropatycznym. Konieczne są dalsze badania w celu określenia skuteczności tego połączenia w praktyce klinicznej.
J. Kenneth Baillie, MB, Ch.B.
Ian Power, MD
Royal Infirmary, Edynburg EH16 4SU, Wielka Brytania
jk [email protected] org.uk
Odniesienie1. Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Weaver DF, Houlden RL. Morfina, gabapentyna lub ich połączenie w bólu neuropatycznym. N Engl J Med 2005; 352: 1324-1334
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Gilron i in. zgłaszać najwyższą skuteczność gabapentyny i morfiny w połączeniu z łagodzeniem bólu neuropatycznego. Dodatkowe informacje mogą dalej wyjaśniać ważne ustalenia.
Po pierwsze, ocena neurologiczna została oceniona jako spełniająca minimalne kryteria rozpoznania neuropatii obwodowej cukrzycowej 1,2. U pacjentów w podeszłym wieku zmniejszenie lub brak odruchów kostnych nie są diagnostyczne w neuropatii.3 Czy były oceniane pulsacje obwodowe, od choroby naczyń obwodowych, które jest powszechne w cukrzycy, wiąże się z bólem. Ponadto, ponieważ kontrola glikemii wpływa na intensywność bólu, czy dodatkowe pomiary hemoglobiny glikozylowanej przeprowadzono w ciągu pięciu miesięcy badania.
Po drugie, byliśmy zaskoczeni, że 40 procent pacjentów z cukrzycą nie stosowało wcześniej przepisanych leków przeciwbólowych. Jeśli pacjenci mieliby łagodniejszy ból, czy mogło to mieć wpływ na wyniki. Czy w takich przypadkach konieczne jest leczenie skojarzone w pierwszej linii.
Solomon Tesfaye, MD
Dinesh Selvarajah, MB, Ch.B.
Royal Hallamshire Hospital, Sheffield 210 2JF, Wielka Brytania
3 Referencje1. Scott LA, Tesfaye S. Pomiar neuropatii somatycznej w praktyce klinicznej i badaniach klinicznych. Curr Diab Rep 2001; 1: 208-215
Crossref MedlineGoogle Scholar
2. Raport i zalecenia konferencji w San Antonio dotyczącej neuropatii cukrzycowej. Diabetes Care 1992; 15: Suppl 3: 1080-1107
Sieć ScienceGoogle Scholar
3. Dyck PJ, Litchy WJ, Lehman KA, Hokanson JL, Low PA, O Brien PC. Zmienne wpływające na neuropatyczne punkty końcowe: badanie stomatologiczne neuropatii cukrzycowej Rochester. Neurology 1995; 45: 1115-1121
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Szczegółowe oceny neurologiczne, które przeprowadzono u pacjentów, którzy byli poddawani ocenie w tym badaniu, nie były punktowane Pacjenci ci byli badani za pomocą szczegółowego wywiadu i przeglądu wszystkich dostępnych dokumentacji medycznych, badania fizykalnego (w tym, ale nie wyłącznie, badań neurologicznych i sercowo-naczyniowych – z rutynową oceną pulsów obwodowych) oraz testów laboratoryjnych lub specjalnych, lub obu , które były niezbędne do potwierdzenia rozpoznania neuralgii poopryszczkowej lub dystalnej, symetrycznej, czuciowej polineuropatii cukrzycowej oraz wśród pacjentów z neuropatią cukrzycową, w celu wykluczenia innych przyczyn odżywczych, hormonalnych, toksycznych i związanych z układem immunologicznym.1 Nie było zarejestrowanych pacjentów w badaniu ze zmniejszonymi lub nieobecnymi odruchami kostnymi jako jedynym nieprawidłowym wynikiem neurologicznym. Pomiary hemoglobiny glikozylowanej nie powtarzały się po rozpoczęciu badania.
My również byliśmy niemile zaskoczeni stopniem niedostatecznego leczenia bólu u naszych pacjentów. Dane z badania ankietowego przeprowadzonego przez naszą grupę potwierdzają tę obserwację, o której niedawno rozmawialiśmy2. Średni wynik dla wyjściowego natężenia bólu wahał się od 5,6 do 5,8 w skali od 0 do 10, wskazując co najmniej umiarkowany ból (wynik powyżej 4) prawie u wszystkich pacjentów. Dlatego najwyraźniej wysoki stopień leczenia nie był odzwierciedleniem łagodniejszego bólu u naszych pacjentów.
W przypadku bólu przewlekłego, przestrzeganie przez pacjentów zasad leczenia jest na ogół wyższe niż w przypadku innych schorzeń (np. Nadciśnienia tętniczego), w których poprawa symptomatyczna nie jest łatwo dostrzegalna.3 W związku z tym można oczekiwać większej zgodności w badaniach przeciwbólowych. Co więcej, tempo wycofania z naszego badania było podobne do odsetka osób, które porzuciły naukę we wcześniejszych badaniach o podobnej złożoności i czasie trwania4. Niemniej jednak, uogólnienie wyników badań na szerszą populację i zróżnicowane warunki leczenia nigdy nie jest ukryte, a wyniki badań należy postrzegać z perspektywa kliniczna, gdy leczenie jest zindywidualizowane. W odniesieniu do skojarzonego leczenia przeciwbólowego, należy rozważyć przewidywane korzyści płynące z zastosowania polipraktacji w odniesieniu do możliwych problemów, takich jak zwiększone ryzyko błędów w stosowaniu leków, zmniejszona podatność na leczenie i możliwość wystąpienia niepożądanych interakcji z innymi lekami.5 Biorąc pod uwagę te kwestie, niniejsze badanie dostarcza dowodów na poparcie korzyści połączenia gabapentyny i morfiny z bólem neuropatycznym.
Ian Gilron, MD
Queen s University, Kingston, ON K7L 2V7, Kanada
[email protected] queensu.ca
Donald F. Weaver, MD, Ph.D.
Dalhousie University, Halifax, NS B3H 4J3, Kanada
5 Referencje1. Polineuropatia cukrzycowa w kontrolowanych badaniach klinicznych: raport konsensusowy o nerwie obwodowym. Ann Neurol 1995; 38: 478-482
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Gilron I, Bailey J, Weaver DF, Houlden RL. Postawy pacjentów i wcześniejsze leczenie w bólu neuropatycznym: badanie pilotażowe. Pain Res Manag 2002; 7: 199-203
Crossref MedlineGoogle Scholar
3. Berndt S, Maier C, Schutz HW. Polimodyfikacja i przestrzeganie zaleceń lekarskich u pacjentów z przewlekłym bólem niezłośliwym. Pain 1993; 52: 331-339
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Sang CN, Booher S, Gilron I, Parada S, Max MB. Dekstrometorfan i memantyna w bolesnej neuropatii cukrzycowej i neuralgii popółpaścowej: próby skuteczności i dawka-reakcja Anesthesiology 2002; 96: 1053-1061
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Vir
[patrz też: rzadkie choroby genetyczne, terapia uzależnień warszawa nfz, chirurgia stomatologiczna warszawa ]
[podobne: usg olsztyn prywatnie, rzadkie choroby genetyczne, ob cena badania ]