Porównanie heparyny i aspiryny jako terapii wspomagającej z tkankowym aktywatorem plazminogenu w ostrym zawale mięśnia sercowego

Chociaż badanie przeprowadzone przez Hsię i współpracowników (wydanie z 22 listopada) porównuje heparynę z aspiryną po leczeniu tkankowym aktywatorem plazminogenu (t-PA), nie podano wielu szczegółów dotyczących leczenia heparyną i adekwatności antykoagulacji. Po pierwsze, ponieważ różne odczynniki mają różną wrażliwość na heparynę, 2 jakiego odczynnika użyto do pomiaru czasu częściowej tromboplastyny. Po drugie, dlaczego autorzy zdecydowali się na wykorzystanie czasu tromboplastyny w linii podstawowej pacjenta jako wartości kontrolnej. W jedynym badaniu na podstawie naszej wiedzy, w którym oceniano skuteczność swoistej intensywności antykoagulacji za pomocą heparyny, Hull i współpracownicy stwierdzili, że potrzebny jest czas tromboplastyny co najmniej 11/2 razy większy od wartości kontrolnej laboratorium, aby zapobiec nawrotowej zakrzepicy żylnej.3 Po trzecie, jak często mierzono czas tromboplastyny i czy dokonywano jakichkolwiek korekt w dawce heparyny przed czasem pierwszego cewnikowania serca, około 17 do 18 godzin później. Interesujące byłoby poznanie zakresu wartości wyjściowych tromboplastyny w linii podstawowej i zakresu wartości bezpośrednio po wlewie środka trombolitycznego; podawanie 4 mg t-PA na godzinę w ciągu ostatnich czterech godzin infuzji nie jest standardowym schematem dawkowania. Najważniejsze, jak odpowiednia była terapia przeciwzakrzepowa pomiędzy końcem leczenia trombolitycznego a czasem początkowego cewnikowania serca i czy odpowiednia była terapia przeciwzakrzepowa w ciągu następnych siedmiu dni. Czy niepowodzenie w uzyskaniu czasu tromboplastyny było 11/2 razy większe niż wartość kontrolna związana z niższym natężeniem drożności. Wiadomo, że znaczny odsetek pacjentów utrzymujących stałą infuzję heparyny w dawce 1000 jednostek na godzinę ma podrzędzinową tromboplastynę cztery do sześciu godzin później.4. Czy w końcu wystąpił nadmierny efekt przeciwzakrzepowy związany ze zwiększoną częstością krwawienia.
Richard H. White, MD
University of California, Davis Medical Center, Sacramento, CA 95817
Dennis Mungall, Pharm.D.
Ferris State University, Big Rapids, MI 49307
4 Referencje1. Hsia J, Hamilton WP, Kleiman N, Roberts R. Chaitman BR, Ross AM. . Porównanie heparyny i aspiryny w małych dawkach jako terapii wspomagającej z tkankowym aktywatorem plazminogenu w ostrym zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 1990; 323: 1433-7
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Gawoski JM, Arkin CF, Bovill T, Brandt J, Rock WA Jr, Triplett DA. . Wpływ heparyny na czas aktywnej częściowej tromboplastyny w badaniach College of American Pathologists Survey: czas reakcji, precyzja i efekty próbki. Arch Pathol Lab Med 1987; 111: 785-90
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Hull RD, Raskob GE, Hirsh J, i in. . Ciągła dożylna heparyna w porównaniu z przerywaną heparyną podskórną w początkowym leczeniu zakrzepicy żył bliższych. N Engl J Med 1986; 315: 1109-14
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Mungall D, Raskob G, Coleman R. Rosenbloom D, Ludden T. Hull R.. Farmakokinetyka i dynamika heparyny u pacjentów z zakrzepicą żył bliższych. J Clin Pharmacol 1989; 29: 896-900
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Badacze Heparin-Aspirin Reperfusion Trial (HART) niedawno zasugerowali, że u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego otrzymujących t-PA, wczesne podanie heparyny może pomóc w zapobieganiu reokluzjacji wieńcowej w ciągu pierwszych 24 godzin, korzyść z doustnej aspirynowej wydaje się nie przyznać. Wniosek ten opiera się w dużej mierze na założeniu, że pojedyncza dawka 80 mg doustnej aspiryny osiąga praktycznie całkowite zahamowanie funkcji płytek krwi zależnej od tromboksanu i wykazuje znacznie niższy wskaźnik drożności tętniczej po 7 do 24 godzinach u pacjentów leczonych t-PA plus kwas acetylosalicylowy (52 procent) niż w grupie leczonej t-PA plus heparyna (82 procent) Badacze HART wykorzystali to odkrycie do zakwestionowania interpretacji procesu przez Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell Infarto Miocardico (GISSI-2) 1, w którym porównywano t-PA ze streptokinazą u pacjentów nie otrzymujących wczesnego leczenia heparyną; stwierdzili niewielką różnicę w natężeniach drożności między dwiema grupami.
Zdolność biosyntezy ludzkich płytek krwi do uwalniania arachidonianu i dotlenienia go do tromboksanu A2 za pomocą syntazy prostaglandyny G / H w odpowiedzi na odpowiednie bodźce jest znaczna2. W przeciwieństwie do tego rzeczywista szybkość biosyntezy tromboksanu A2 in vivo, w warunkach fizjologicznych, jest skrajnie niska.3 Z powodu rozbieżności między zdolnością biosyntezy a faktyczną szybkością produkcji, jedynie poprzez bardzo głębokie tłumienie tego pierwszego (tj. ponad 95 procent), można skutecznie zmniejszyć tę in vivo.4.
Wyniki badania przeprowadzonego przez grupę badawczą ds. Niestabilności w chorobie wieńcowej (RISC) 5 sugerują, że nieodpowiednie hamowanie funkcji płytek krwi zależnej od tromboksanu może być odpowiedzialne za brak ochrony podczas pierwszych dni leczenia 75 mg aspiryny u pacjentów z niestabilnymi zespołami wieńcowymi. Ta wczesna niewydolność leczenia za pomocą małej dawki kwasu acetylosalicylowego jest niezgodna z zasadą ochrony zapewnianą przez wyższe dawki leku w porównywalnym okresie czasu 6, podczas gdy na działanie przeciwzakrzepowe w kolejnych tygodniach nie ma wpływu dawka. 7, 8
Ponieważ te rozważania mogą wpłynąć na wczesne wyniki w grupie aspiryny w badaniu HART, oczywiste jest, że rzekoma przewaga heparyny jest wątpliwa. Ponieważ badacze GISSI-2 stosowali cztery razy więcej aspiryny niż badacze HART, uzyskując w ten sposób całkowitą supresję aktywacji płytek zależnej od tromboksanu podczas pierwszych 24 godzin, wyniki Hsia et al. może nie mieć znaczenia dla interpretacji ustaleń GISSI-2.
Bardziej realistycznym wnioskiem z badania HART jest to, że u pacjentów z ostrym zawałem serca, którzy otrzymują rekombinowane t-PA (rt-PA), wlew heparyny przy pełnej dawce antykoagulacyjnej wiąże się z wyższym odsetkiem wczesnej drożności niż uzyskany poprzez niecałkowite hamowanie zależnej od tromboksanu aktywacji płytek przez aspirynę w dawce 80 mg.
Carlo Patrono, MD
University of Chieti School of Medicine, 66100 Chieti, Włochy
8 Referencje1. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell Infarto Miocardico. GISSI-2: randomizowane badanie czynnikowe alteplazy w porównaniu ze streptokinazą i heparyną w porównaniu z brakiem heparyny wśród 12 490 pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego. Lancet 1990; 336: 65-71
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Patrono C, Ciabattoni G, Pinca E, i in. . Niska dawka aspiryny i hamowanie wytwarzania tromboksanu B2 u zdrowych osób. Thromb Res 1980; 17: 317-27
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Patrono C, Ciabattoni G, Pugliese F, Picrucci A, Blair IA, FitzG
[przypisy: ośrodek rehabilitacji dziennej, terapia uzależnień warszawa nfz, babka marmurkowa z kakao ]