Test przechyłu został użyty do wywołania reakcji wazowagalnej-wazodepresyjnej u pacjentów z niewyjaśnionym omdleniem.1, 2 Mechanizm nie jest jasny. Postuluje się, że w pozycji head-up żylne gromadzenie się w kończynach dolnych zmniejsza objętość komorową i podnosi aktywność współczulną; powoduje to gwałtowny skurcz mięśnia sercowego i stymuluje mechanoreceptor komorowy, co powoduje odruchowe współczulne zahamowanie.1 2 3 4 Uważa się, że współczulna nadreaktywność odgrywa integralną rolę w omdleniu naczynioruchowym; w związku z tym agoniści receptora beta byli używani do wywołania tej reakcji, 2 i 5-antagonistów, aby temu zapobiec.5. Ostatnio mieliśmy okazję zbadać pacjenta z typowym omdleniem naczynioruchowym i odkryliśmy, że jej objawy nasiliły się blokujący adrenergiczny.
21-letnia kobieta została przyjęta do oceny nawracających omdleń. Badanie fizykalne oraz rutynowe testy kardiologiczne i neurologiczne wykazały prawidłowe wyniki. Wartości podczas manewru Valsalvy, hiperwentylacji, masażu szyjnego szyjki i ortostatycznych zmian ciśnienia krwi mieściły się w granicach normy. Po tym jak pacjent wyraził świadomą zgodę i pościł, test pochylenia głowy przeprowadzono przy 60 stopniach z ciągłym monitorowaniem hemodynamicznym. Krótko po przechyleniu pacjentka zgłosiła mdłości i zawroty głowy, ciśnienie krwi zaczęło spadać, a tętno wzrosło. Następnie rozwinął się pot i hiperwentylacja; następnie pacjent oślepł i stracił przytomność osiem minut po przechyleniu. Jej tętno zaczęło spadać, kiedy ciśnienie krwi było bliskie jej nadirowi; zarówno ciśnienie w tętnicy płucnej, jak i centralne ciśnienie żylne uległy zmniejszeniu podczas ataku syncopal. Pacjent został szybko obniżony do pozycji leżącej na plecach, a ona szybko wyzdrowiała.
Ryc. 1. Ryc. 1. Równoczesne i ciągłe rejestrowanie częstości rytmu serca, ciśnienia krwi tętniczej i ciśnienia tętniczego w tętnicach płucnych podczas epizodów omdlenia wywołanych czterema pochyleniami. Strzałki i liczby wskazują na ataki synkopowe. Czwarty epizod wystąpił podczas przechylania głowy po podaniu propranololu (0,2 mg na kilogram). Reakcja na częstość rytmu serca była obniżona, ale ciśnienie w tętnicy i tętnicy płucnej nadal spadało, a omdlenia były odtwarzane.
W porównaniu z pomiarami, gdy pacjent leżał na wznak, przechylenie powodowało zmniejszenie pojemności minutowej serca z 4,47 do 3,37 litrów na minutę, a w objętości udaru od 54 do 34 ml. Badanie echokardiograficzne wykazało, że zmniejszenie objętości wyrzutowej było spowodowane zmniejszeniem średnic komory lewej komory bez zmiany frakcji skracania. Podczas omdleń te średnice nadal spadały, podczas gdy ułamek skracania wzrósł, z 28% do 33%. Moc rzutu serca spadła do 3,1 litrów na minutę, przy średnim ciśnieniu krwi 40 mm Hg i częstości rytmu serca 115 uderzeń na minutę. Dwa kolejne testy pochylenia potwierdziły te odpowiedzi hemodynamiczne z podobnymi objawami (ryc. 1). Po podaniu propranololu (0,2 mg na kilogram masy ciała dożylnie), ciśnienie w plecach nie zmieniło się, ale częstość akcji serca zmniejszyła się do 68 uderzeń na minutę (linia podstawowa, 82) Podczas przechylania głowy objawy powracały, gdy ciśnienie krwi zaczęło spadać, ale reakcja na tętno była stępiona (ryc. 1). Omdlenie wystąpiło sześć minut po przechyleniu. Objętość minutowa serca spadła do 2,05 litrów na minutę, a szczytowa częstość akcji serca wynosiła 82 uderzeń na minutę; frakcyjny skrócenie wynosił 27 procent w badaniu echokardiograficznym. Po powrocie do pozycji leżącej pacjentka miała opóźniony powrót do zdrowia z napadowymi bólami głowy, zawrotami głowy i dyskomfortem w nadbrzuszu.
Oczywiste jest, że obniżenie układowego oporu naczyniowego jest główną przyczyną niedociśnienia u naszego pacjenta, a zmniejszenie wypełnienia komorowego jest jednym z czynników ograniczających pojemność minutową serca podczas omdleń indukowanych przez przechył. W przeciwieństwie do ostatnich doniesień, podawanie 5. 6 propranololu w dawce wystarczającej do zablokowania efektów receptora beta mięśnia sercowego7 nie zapobiegło omdleniu naczynioruchowym u naszego pacjenta. Dowodzi to, że gwałtowny skurcz mięśnia sercowego, wynikający ze stymulacji układu współczulnego, nie jest jedynym mechanizmem wywołującym odruch sympatyczno-hamujący. Ponadto Lipsitz i wsp. 8 wykazali, że podawanie propranololu nie wpływało na skurcz naczyń obwodowych, aby przerwać podciśnienie wywołane pionowym przechyleniem. W czasie niedociśnienia hipowolemicznego, odruchowy tachykardia jest ważnym mechanizmem w utrzymywaniu rzutu serca. Z powodu ich ujemnego działania chronotropowego i inotropowego, leki blokujące receptory beta-adrenergiczne mogą być niebezpieczne dla niektórych pacjentów, którzy są podatni na omdlenie wazodepresyjne.
Wan L. Chan, MD
Chi W. Kong, MD
Mau S. Chang, MD
Benjamin N. Chiang, MD
Veterans General Hospital, Taipei, Tajwan 11217 Republika Chińska
8 Referencje1. Kenny RA, lngram A, Bayliss J, Sutton R.. Head-up tilt: przydatny test do badania niewyjaśnionych omdlenia. Lancet 1986; 1: 1352-5
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Almquist A, Goldenberg IF, Milstein S, i in. . Prowokacja bradykardii i niedociśnienia za pomocą izoproterenolu i wyprostowanej postawy u pacjentów z niewyjaśnionym omdleniem. N Engl J Med 1989; 320: 346-51
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Zaznacz AL. . Odnowa Bezolda-Jarischa: implikacje kliniczne odruchów hamujących pochodzących z serca. J Am Coil Cardiol 1983; 1: 90-102
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Abboud FM. . Uszkodzenie komorowe: czy serce jest organem zmysłów. N Engl J Med 1989; 320: 390-2
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Waxman MB, Yao L, Cameron DA, Wald RW, Roseman J.. Izoproterenol wywoływania reakcji naczynioruchowej u osób podatnych na działanie wazoprotezy. Am J Cardiol 1989; 63: 58-65
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Goldenberg IF, Almquist A, Dunbar DN, Milstein S, Pritzker MR, Benditt DG. . Zapobieganie omdlom pośredniczonym przez nerwy przez selektywną blokadę adrenoceptora beta-1. Circulation 1987; 76: Suppl IV: IV-133
Google Scholar
7. Jose AD, Taylor RR. . Autonomiczne blokowanie przez propranolol i atropinę w celu zbadania czynności mięśnia sercowego wewnętrznego u człowieka. J Clin Invest 1969; 48: 2019-31
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
8 Lipsitz LA, Marks ER, Koestner J, Jonsson PV, Wei JY. . Zmniejszona podatność na omdlenie podczas posturalnego przechyłu w starszym wieku: czy beta-blokada jest ochronna. Arch Intern Med 1989; 149: 2709-12
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
(3)
[podobne: leczenie nadpotliwosci, ośrodek rehabilitacji dziennej, ob cena badania ]
